Bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten? (Nickel, Latex, Kosmetika, Anästhetika …)
Nein Ja →
Haut im Behandlungsbereich (aktuell)
Aktive Entzündungen / Infektionen
Offene Wunden / Verletzungen
Frische Bräunung (Sonne/Solarium/Selbstbräuner)
Tattoos / Permanent Make-up im Bereich
Aktive Akne (Grad III / IV)
Nicht abgeklärte Hautveränderungen
4 · Behandlungsspezifische Angaben
Laser-Haarentfernung & Laserlifting (NiSV)
Hauttyp nach Fitzpatrick — bitte ankreuzen:
ISehr hell, immer Sonnenbrand
IIHell, meist Sonnenbrand
IIIMittel, gelegentl. Sonnenbrand
IVOlivfarben, selten Sonnenbrand
VBraun, kaum Sonnenbrand
VISehr dunkel, kein Sonnenbrand
Urlaub / intensive Sonnenexposition in den nächsten 4 Wochen geplant?
Nein Ja
Vorangegangene Laser-, IPL- oder Peeling-Behandlungen im Bereich?
Nein Ja
Microneedling
Botox, Filler oder Hyaluron im Behandlungsbereich in den letzten 4 Wochen?
Nein Ja
Isotretinoin (Roaccutan) in den letzten 6 Monaten eingenommen?
Nein Ja
Metallimplantate im Gesicht (z. B. Platten, Schrauben)?
Nein Ja
Gesichtsmassagen
Akute Entzündungen, Fieber oder Infekte aktuell?
Nein Ja
Thrombose oder Thromboseverdacht bekannt?
Nein Ja
5 · Vorbehandlungen & Behandlungsziel
6 · Einwilligung & Datenschutz
Ich bestätige, alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass alle angebotenen Leistungen kosmetischer Natur sind und keine medizinische Behandlung ersetzen. Über mögliche Risiken, Nebenwirkungen und Kontraindikationen wurde ich informiert. Bei Nichtangabe relevanter Kontraindikationen trage ich die Haftung für daraus entstehende Schäden selbst.
Meine Einwilligung zur Datenspeicherung gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a und Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO erteile ich hiermit. Die Daten werden ausschließlich zur Behandlungsdokumentation gespeichert und nicht an Dritte weitergegeben. Meine Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen (info@portupell.com).
Für Laser- und Microneedling-Behandlungen bestätige ich die Aufklärung gemäß § 3 NiSV und willige in die Durchführung ein.
Freiwillige Einwilligung zur Werbung (optional)
Ich willige ein, dass PORTUPELL Skincare meine Kontaktdaten (Name, E-Mail, Telefon) gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO zur Zusendung von Informationen über Angebote, Aktionen und Neuigkeiten per E-Mail oder Telefon verwenden darf. Diese Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen werden (info@portupell.com). Die Ablehnung hat keinen Einfluss auf die Behandlung.
Ort, Datum
Unterschrift Kunde/Kundin
Nur für Studiogebrauch (nicht vom Kunden ausfüllen)