Заполните полностью и правдиво · Конфиденциально · Защита данных согласно GDPR
1 · Личные данные
2 · Желаемая процедура
Лазерная эпиляция
Лазерный лифтинг
Микронидлинг
Массаж лица
Уход за кожей / Комплекс
Консультация
3 · Общее состояние здоровья и противопоказания
Пожалуйста, отметьте всё, что относится к вам.
Заболевания и состояния
Беременность / Кормление грудью
Кардиостимулятор / Активные импланты
Эпилепсия
Сахарный диабет
Нарушение свёртываемости / Склонность к тромбозу
Аутоиммунное заболевание
Онкологическое заболевание / Химиотерапия
Иммуносупрессивная терапия
Герпес (рецидивирующий в зоне обработки)
Розацеа
Псориаз / Нейродермит
Склонность к келоидным рубцам
Медикаменты
Антикоагулянты (напр. варфарин, аспирин)
Изотретиноин / Роаккутан (от акне)
Антибиотики (в данный момент)
Фотосенсибилизирующие препараты
Кортизон (местный или системный)
Гормональные препараты / Противозачаточные
Аллергии
Известные аллергии или непереносимость? (никель, латекс, косметика, анестетики…)
Нет Да →
Кожа в зоне обработки (в данный момент)
Активные воспаления / инфекции
Открытые раны / повреждения
Свежий загар (солнце / солярий / автозагар)
Татуировки / Перманентный макияж в зоне
Активное акне (степень III / IV)
Невыясненные изменения кожи
4 · Специфические данные по процедуре
Лазерная эпиляция и лазерный лифтинг (NiSV)
Тип кожи по Фицпатрику — отметьте:
IОчень светлая, всегда сгорает
IIСветлая, часто сгорает
IIIСредняя, иногда сгорает
IVОливковая, редко сгорает
VТёмная, почти не сгорает
VIОчень тёмная, не сгорает
Планируется отпуск / интенсивное воздействие солнца в ближайшие 4 недели?
Нет Да
Предыдущие лазерные, IPL- или пилинговые процедуры в этой зоне?
Нет Да
Микронидлинг
Ботокс, филлеры или гиалуронат в зоне обработки за последние 4 недели?
Нет Да
Приём изотретиноина (Роаккутан) за последние 6 месяцев?
Нет Да
Металлические импланты в области лица (напр. пластины, винты)?
Нет Да
Массаж лица
Острые воспаления, температура или инфекции в данный момент?
Нет Да
Известен тромбоз или подозрение на тромбоз?
Нет Да
5 · Предыдущие процедуры и цель
6 · Согласие и защита данных
Я подтверждаю, что все предоставленные сведения являются полными и правдивыми. Я уведомлен(а) о том, что все предлагаемые услуги носят косметический характер и не заменяют медицинское лечение. Я проинформирован(а) о возможных рисках, побочных эффектах и противопоказаниях. В случае непредоставления информации о соответствующих противопоказаниях я несу ответственность за возможный ущерб.
Настоящим я даю согласие на хранение данных в соответствии со ст. 6 абз. 1 лит. а и ст. 9 абз. 2 лит. а GDPR. Данные хранятся исключительно для документирования процедур и не передаются третьим лицам. Я вправе отозвать согласие в любое время (info@portupell.com).
Для лазерных процедур и микронидлинга я подтверждаю получение информации согласно § 3 NiSV и даю согласие на их проведение.
Добровольное согласие на рекламные коммуникации (необязательно)
Я даю согласие на использование PORTUPELL Skincare моих контактных данных (имя, e-mail, телефон) в соответствии со ст. 6 абз. 1 лит. а GDPR для получения информации об акциях, предложениях и новостях по e-mail или телефону. Данное согласие является добровольным и может быть отозвано в любое время без указания причин (info@portupell.com). Отказ не влияет на проведение процедур.